Образец согласия клиента

Образец для специалиста. Перед тем как отправить клиенту ссылку на дневник, дайте ему прочитать и подписать это согласие — на бумаге или в электронном виде, которым вы обычно пользуетесь с клиентами (например, подпись в документе или подтверждение из вашей почты). Подставьте свои данные вместо текста в квадратных скобках. Храните подписанное согласие у себя.

Согласие на обработку персональных данных

Я, [ФИО клиента], [дата рождения], настоящим подтверждаю, что мне исполнилось 18 лет, и свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие [ФИО или наименование специалиста, ИНН или ОГРНИП при наличии, адрес] (далее — Оператор) на обработку моих персональных данных на следующих условиях.

Цель: ведение мной дневника между сессиями с помощью сервиса «Аралык» (aralyk.ru) — запись приёмов пищи, мыслей, чувств и состояния, получение напоминаний, просмотр моих записей Оператором для подготовки к консультациям, уведомление Оператора о моих сигналах (кризисная кнопка, отсутствие записей).

Персональные данные: мой идентификатор и язык в Telegram; часовой пояс; записи дневника — время, ответы на вопросы, текст, фотографии; сведения о нажатии кризисной кнопки; сведения о состоянии моего здоровья, которые содержатся в записях.

Действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение — с использованием средств автоматизации.

Лицо, осуществляющее обработку по поручению Оператора: индивидуальный предприниматель Ященко Кирилл Сергеевич (ИНН 027804349870, ОГРНИП 324028000149058, адрес: 450059, г. Уфа, проспект Октября, д. 44, корп. 2, кв. 56) — владелец сервиса «Аралык».

Трансграничная передача (заполняется, если специалист пользуется сводками): я согласен(на), что по действию Оператора текст моих записей за выбранный период — без моего имени, метки, идентификаторов в мессенджерах и фотографий — может передаваться для подготовки сводки-черновика языковой модели OpenAI, L.L.C. (1455 3rd Street, San Francisco, CA 94158, США).
☐ согласен(на) ☐ не согласен(на)

Срок: согласие действует до окончания работы с Оператором, но не более 2 лет с даты последней записи, либо до его отзыва. Записи хранятся не более 2 лет с момента создания.

Отзыв: я могу отозвать согласие в любой момент, сообщив об этом Оператору письменно или по электронной почте. После отзыва приём моих записей прекращается, а сделанные записи уничтожаются в течение 10 рабочих дней, если закон не требует их хранить.

Мне разъяснено, что сервис «Аралык» не оказывает медицинских услуг и не заменяет помощь специалиста или врача, а в случае угрозы жизни и здоровью нужно обращаться в экстренные службы (112).

Условия обработки описаны в Политике обработки персональных данных сервиса «Аралык».

Дата: [дд.мм.гггг]
Подпись: [__________] / [ФИО клиента]